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Falsche Arztabrechnung

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Falsche Arztabrechnung | Video verfügbar bis 14.07.2016
Arzt bei der Arbeit
Demenzkranke: Von der Klinik direkt ins Pflegeheim

Gesetzlich Versicherte wissen normalerweise nicht, welche Leistungen ihr Arzt tatsächlich abrechnet. Sollten sie aber. "Plusminus" zeigt, wie Ärzte aus Gesunden, psychisch Kranke machen, weil sie Leistungen falsch abrechnen.

Ein Unfall oder Schicksalsschlag - im Notfall greift dann zum Glück die Berufsunfähigkeitsrente, verspricht zumindest die Werbung. Das klingt zwar gut, das Problem ist nur, dass die Versicherung oft dann doch nicht zahlt. Schuld daran sind oft die Ärzte.

Schon das Aufnahmeformular der Versicherungen hat es in sich. Der Antragsteller muss Angaben zu seinen Erkrankungen der vergangenen drei Jahre machen - eine potenzielle Fehlerquelle, sagt die Rechtsanwältin Beatrix Hüller. Sie berät Menschen, deren Versicherung nach einem Unfall oder Krankheit die Zahlung ablehnt. "Dort kommt es regelmäßig zu Fehlern. Das liegt schlichtweg daran, dass die Versicherten recht blauaäugig an das Ausfüllen dieser Antragsformulare gehen. Und dann kommen nachher die Probleme im Leistungsfall.

Wir treffen eine Frau, die unerkannt bleiben möchte. Sie hat Angst vor der Reaktion ihrer Versicherung, aber vor allem ihrer Ärzte. Sie wollte für ihre Tochter verschiedene Versicherungen abschließen. Auch sie sollte die Gesundheitsfragen beantworten. Doch die Mutter ist ein sehr vorsichtiger Mensch: Sie holte erst einmal eine Versicherungauskunft ein. Sie bekam kostenlos von ihrer Krankenversicherung und der Kassenärztlichen Vereinigung eine Liste aller ärztlichen Leistungen der vergangenen Jahre. Die gleichen Daten, auf die auch jede Versicherung zurückgreift. Eine seitenlange Auflistung von Abrechnungsziffern. Und dann prüfte sie jedes ärtzliche Honorar nach. "Ich bin auf sehr viele Fehler bei den ärztlichen Diagnosen, aber vor allem bei den abgerechneten Leistungen gestoßen. Nur die Hälfte aller Ärzte, bei denen mein Kind in Behandlung war, hatte korrekt abgerechnet. Die Anderen viel zu viel“, sagt die Frau.

Arzt nimmt Geld entgegen
Manche Ärzte kassieren für nicht erbrachte Leistungen Geld.

Lückenhafte Kontrollen

Das Kind wurde zum Beispiel vor einigen Jahren von einem Insekt gestochen. Rund um die Einstichstelle bildete sich eine Schwellung der Haut. Der Arzt verschrieb eine Salbe, das war es. "Abgerechnet hat er aber anschließend neben dem normalen Honorar zusätzlich die Behandlung einer Angststörung, obwohl das Kind gar nicht verängstigt war“, sagt sie. Die Mutter stellte den Arzt zur Rede. Der sagte sofort eine Korrektur zu, also die Löschung der psychischen Erkrankung aus den Unterlagen. Eine Angststörung hätte man im Fragebogen angeben müssen. Wenn die Versicherung beim Abgleich der Behandlungsdaten auf solche Fehler stößt, bekommen die Kunden solche Ablehnungsschreiben: "Die uns vorliegenden Unterlagen belegen, dass Ihre damaligen Erklärungen zum Gesundheitszustand nicht richtig waren [...] Wir treten deshalb von der Versicherung zurück.“

"Ich erinnere mich an einen Fall, da hat der Arzt nicht leichte Verspannungen aufgeschrieben, was es war, sondern den Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall. Und dann kann der Versicherer eben die Arglistanfechtung aussprechen, was damals auch passiert ist“, sagt Hüller.

Für die Kontrolle der über 150.000 ambulanten Ärzte in Deutschland sind die Kassenärztlichen Vereinigungen zuständig. Es gibt 17 dieser Behörden. Wir wollten wenigstens mit einer ein Interview über Falschabrechnung bei Ärzten führen. Aber: Alle 17 lehnten ab. Die Kontrolle läuft maschinell, also per Computer. Insgesamt werden so drei Milliarden Honorare pro Jahr auf Auffälligkeiten überprüft. Doch diese maschinelle Kontrolle ist lückenhaft, beklagen Experten wie Dina Michels. Sie sucht im Auftrag einer Krankenkasse nach Betrügern im Gesundheitswesen. "Bei dieser maschinellen Abrechnungsprüfung, die auf bestimmte Kriterien gestützt ist, kann man nicht feststellen, nicht prüfen, wenn Leistungen nicht erbracht wurden. Das weiß am Ende immer nur der Patient und der Versicherte bei der Krankenkasse, ob eine Leistung erbracht wurde oder nicht“, so Michels.

Krankenkassenkarten
Krankenkassen kämpfen um Mitglieder

Streublümchenziffern auf der Abrechnung

Unsere Zeugin fand auch eine weitere Falschabrechnung: Über Jahre hinweg hatte ein Arzt in jedem Quartal die Ziffer 04221 abgerechnet. Eine Pauschale für die Behandlung eines chronisch Kranken. Dabei war das Kind gar nicht chronisch krank, wie auch der Arzt später zugab. "Es gibt bestimmte Ziffern im Abrechnungssystem der Ärzte, die man manchmal auch als Streublümchenziffern bezeichnet. Die halt am Ende des Quartals noch über die Abrechnung gestreut werden, um noch ein bisschen mehr abrechnen zu können. Die sind aber niemals erbracht worden“, so Michels.

Wir überprüfen unsere Versichertenauskünfte und finden ebenfalls Streublümchen - etwa das problemorientierte Gespräch wegen einer lebensverändernden Erkrankung. Dabei war unser Reporter nur zur Vorsorgeuntersuchung. Hätte sein Arzt die Behandlung einer Depression abgerechnet, wäre seine Berufsunfähigkeitsversicherung akut gefährdet. Der Honorarkatalog der Kassenärzte ist ein Mammutwerk - über 1200 Seiten lang mit mehreren Tausend Honorarziffern. Die Einen nutzen dies für Betrug, vielen Anderen passieren Fehler - der Leidtragende ist immer der Patient. "Er muss ja was abrechnen, das ist ja sein Problem. Und wenn er nichts hat, weil es zu diffus ist oder kann es nicht aufklären, dann schreibt er halt ‚Verdacht auf‘ rein. Und Verdacht auf, kann einem natürlich schon das Genick brechen“, sagt Michels.

Recht auf Patientenquittung

Unsere Zeugin hat eine noch unangenehmere Erfahrung machen müssen. Mit ihrem Kind besuchte sie mehrfach einen Facharzt für Neurologie und Psychiatrie. Ergebnis der Untersuchung: Das Kind ist gesund. "Dennoch rechnete er zwei Ziffern ab, die nur bei einer psychischen Erkrankung anzuwenden sind.“ Es handelt sich um die Ziffern 21216 und 21220 - für den Fall einer schweren psychischen Erkrankung. "Wir haben den Arzt um Löschung dieser Ziffern gebeten, er hat aber abgelehnt. Er begründete dies damit, dass die Krankenkasse ihm so wenige Honorarziffern anbieten würde, dass er mehrere Ziffern brauche, um seinen Aufwand abzurechnen. Jetzt sieht es so aus, als wenn unser Kind psychisch krank gewesen sei“, sagt sie.

Die meisten Patienten bemerken die falsche Abrechnung des Arztes gar nicht, denn Kassenpatienten erhalten keine Rechnung im Gegensatz zu Privatpatienten. Doch sie haben ein Recht auf eine Patientenquittung. Dort muss der Arzt seine Leistungen notieren. Doch diese verlangen nur sehr wenige Patienten, ebenso wie die Versichertenauskunft mit allen ärztlichen Diagnosen und Honoraren.

Schauen Sie doch mal, was Ihr Arzt so abgerechnet hat.

Autor: Paul Reifferscheid

Kassenpatienten haben einen Anspruch auf eine Versichertenauskunft. Diese kann man je nach Krankenversicherung sogar online bestellen.

Stand: 16.07.2015 10:56 Uhr

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