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Ungleicher Wettbewerb – Wie Krankenkassen mit Ärzteberatung abkassieren

PlayKrankenkassen beraten Ärzte zu Diagnosergebnissen, offenbar manchmal tendenziös.
Ungleicher Wettbewerb – Wie Krankenkassen mit Ärzteberatung abkassieren | Video verfügbar bis 12.06.2020 | Bild: SWR

  • Krankenkassen wetteifern um Gelder aus dem so genannten Risikostrukturausgleich. Dafür maßgeblich sind 80 schwere Krankheiten. Je kränker ihre Versicherten, desto besser für die Finanzen der Kasse.
  • Durch die Beratung von Ärzten versuchen Krankenkassen immer wieder, Einfluss auf deren Diagnosen zu nehmen. Das Ziel: Patienten kränker machen, als sie sind, um mehr Mittel aus dem Risikostrukturausgleich zu erhalten.
  • Maßnahmen, die die Regierung dagegen bereits vor Jahren ergriffen hat, scheinen ins Leere zu laufen.
Ärzte machen Patienten auf Anraten der Krankenkassen kränker als sie sind.
Ärzte machen Patienten auf Anraten der Krankenkassen kränker als sie sind. | Bild: SWR

Bereits im Januar 2017 hat "Plusminus" berichtet, wie Ärzte Patienten auf dem Papier kränker machen als sie sind, und zwar auf Anraten der Krankenkassen. Mit einem Gesetz sollten solche Manipulationen damals gestoppt werden. Doch nun beweist ein aktuelles Gutachten des wissenschaftlichen Instituts für Gesundheitsökonomie, dass diese unzulässigen Kodierberatungen noch immer stattfinden. Etwa 20 Prozent der Ärzte in Deutschland seien danach mit solchen illegalen Beratungen konfrontiert.

Auch bei Hausarzt Alexander Dagge aus Lübstorf nahe Schwerin klingelt immer wieder das Telefon. Vertreter mancher Krankenkassen treten mit konkreten Vorschlägen zu Diagnoseänderungen für seine Patienten an ihn heran. "Wenn ich einem Patienten über mehrere Quartale ein Schmerzmittel verschreibe, dann habe ich den Eindruck, kommt von manchen Krankenkassen die Anfrage: Könnte dieser Patient ein chronisches Schmerzsyndrom haben? Das ist aber mitnichten dadurch erfüllt, dass ein Patient vielleicht über drei Quartale in Folge ein Schmerzmittel benötigt!" Ein chronisches Schmerzsyndrom sei eine deutlich schwerwiegendere Diagnose, die den Krankenkassen mehr Geld aus dem sogenannten Risikostrukturausgleich bringe.

Wettbewerb um einen finanziellen Ausgleichstopf

Hinter den Einflussnahmen steckt ein Ausgleichssystem für finanzielle Mittel zwischen den Krankenkassen, der sogenannte Risikostrukturausgleich. Darüber wird das Geld unter den verschiedenen Krankenkassen verteilt. Je kränker die Patienten einer Krankenkasse sind, desto mehr Geld bekommt die aus dem Ausgleichstopf. Dafür maßgeblich sind 80 schwere Krankheiten wie Depressionen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes – je mehr ihrer Versicherten diese Krankheiten haben, desto besser für die Kasse.

Teure Diagnosen bringen den Krankenkassen mehr Geld.
Teure Diagnosen bringen den Krankenkassen mehr Geld. | Bild: SWR

Eine erfolgreiche Einflussnahme auf bestimmte Diagnosen bei Ärzten bringt einer Krankenkasse also bares Geld. Dass die Kassen damit bereits Erfolg hatten, zeigt eine Studie von Prof. Amelie Wuppermann, die mittlerweile an der Universität Halle-Wittenberg lehrt. Sie konnte in einer Untersuchung zeigen, dass nach der Einführung des Ausgleichstopfs 2009 deutlich häufiger Diagnosen von Ärzten eingetragen wurden, die den Kassen mehr Geld bringen. Zwar könne sie nicht nachweisen, dass hier tatsächlich von den Krankenkassen manipuliert worden sei, erklärt sie die Ergebnisse. "Es ist aber naheliegend, dass Einfluss genommen wurde, insbesondere in den ersten Jahren. Überrascht haben mich diese Ergebnisse nicht, weil die Anreize schon klar im System sind."

Gesetzgebung läuft ins Leere

Bereits im Januar 2017 beschloss der Bundestag ein Gesetz, das die nachträgliche Kodierberatung ausdrücklich untersagt. Seitdem sollte eigentlich kein Arzt mehr mit Diagnose-Beeinflussungen konfrontiert sein. Außerdem dürfen Krankenkassen seitdem die Ärzte nicht mehr für zusätzliche Diagnosen finanziell belohnen. Doch genau das finde immer noch statt, sagen Experten wie Gesundheitsökonom Prof. Gerd Glaeske von der Universität Bremen: "Kassen sind durchaus findig und suchen andere Möglichkeiten. Und eine der Möglichkeiten, die sich mehr und mehr aufzutun scheint, sind die hausarztzentrierten Verträge. Da wird dann auch ein Bonus für die Ärzte bezahlt."

Solchen Hausarztverträgen dienen eigentlich dazu, Ärzte für den höheren Behandlungsaufwand besonders kranker Patienten zu entschädigen. Die Leistung ist jedoch abhängig davon, wie viele Diagnosen sie abrechnen – genau das kritisieren Experten.

Schaden für Patienten und Versichertengemeinschaft

Falsche Diagnosen können für Patienten schlimme Folgen haben.
Falsche Diagnosen können für Patienten schlimme Folgen haben. | Bild: SWR

Die Beeinflussung von Diagnosen kann für die Patienten schlimme Folgen haben, wenn sie auf dem Papier kränker gemacht werden, als sie sind. So greifen beispielsweise Versicherungsgesellschaften auf Patientenakten zu, wenn es um die Frage geht, ob eine Person etwa eine Lebensversicherung erhält. Schwere Diagnosen in den Unterlagen können dann zu einem Ausschluss führen.

Wenn eine erfolgreiche Diagnosen-Beeinflussung dazu führt, dass eine Krankenkasse mehr Mittel aus dem Risikostrukturausgleich erhält, geht dies zu Lasten der übrigen Kassen und auf Kosten ihrer Versicherten. Denn dann wäre manch ehrliche Kasse eventuell dazu gezwungen, Zusatzbeiträge zu erheben, erklärt Prof. Gerd Glaeske: "Die Fragestellung ist, wie ist das Finanzpolster meiner Kasse? Und wenn das Finanzpolster sozusagen durch einen korrekten Umgang mit den Zuweisungen aus dem Morbi RSA niedriger ausfällt als Kassen, die sich in besonderer Weise dort hervorwagen und eine Kodierberatung machen, dann bedeutet das für diese Kasse, ich muss mehr Zusatzbeitrag fordern, damit ich all das finanzieren kann, was für die Behandlung von Krankheiten notwendig ist."

"Faire-Kassenwahl-Gesetz" soll Abhilfe schaffen

Manipulationen sollen durch das neue Gesetz ausgebremst werden.
Manipulationen sollen durch das neue Gesetz ausgebremst werden. | Bild: SWR

Das Bundesgesundheitsministerium plant innerhalb des Referentenentwurfs zum "Faire-Kassenwahl-Gesetz" eine Reform des Risikostrukturausgleichs. Damit sollen Manipulationen zukünftig ausgebremst werden. Die bisher für den Ausgleich relevanten 80 Krankheiten sollen auf alle Diagnosen erweitert werden. Und auch die Rechtsaufsicht über die Krankenkassen, die sich Bund und Länder bisher teilen, soll beim Bundesversicherungsamt vereinheitlicht werden. Doch ob das Gesetz so wirklich umgesetzt wird, ist fraglich. Insbesondere von Seiten der Allgemeinen Ortskrankenkassen und der Gesundheitsministerien der Länder gibt es Gegenwind.

Stand: 13.06.2019 11:06 Uhr

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