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Falsches Medikament, und keiner merkt es…

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Falsches Medikament, und keiner merkt es ... | Video verfügbar bis 08.04.2021 | Bild: SWR

In Deutschlands Krankenhäusern sind falsche Arzneimittel eine häufige und ernsthafte Gefahr für Patienten. Studien gehen davon aus, dass zwischen fünf bis zehn Prozent aller Patienten im Krankenhaus ein falsches Medikament erhalten. Die Folgen können harmlos bis tödlich sein. Experten sprechen von bis zu 30.000 Todesfällen pro Jahr in Deutschland.

2007 hat das  Bundesgesundheitsministerium einen umfangreichen Aktionsplan zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland vorgelegt. Das Problem ist also erkannt, doch substanzielle Veränderungen sind selten. Ein Grund ist die angespannte Finanzlage vieler Krankenhäuser und auch ein Beharren auf althergebrachten Abläufen. Eine Ausnahme ist das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Hier hat der Chefapotheker Dr. Michael Baehr das gesamte System zur Medikamentenversorgung von Grund auf verändert.

Medikamentenversorgung neu gedacht

Begonnen hat die Entwicklung um das Jahr 2000. Das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf hatte damals große finanzielle Probleme. Die ganze Klinik stand auf dem Prüfstand. Der richtige Zeitpunkt für Michael Baehr, die Medikamentenversorgung zu optimieren und vor allem sicherer zu machen. Kurz zuvor war eine US-amerikanische Studie erschienen, nach der in den USA bis zu 10 Prozent der Patienten in Krankenhäusern falsche Medikamente erhielten, in Tausenden von Fällen mit tödlichen Folgen. "Wir haben die Fehlerursachen studiert und festgestellt, dass wir gleiche Prozessunzulänglichkeiten haben und dementsprechend waren wir nach kurzer Zeit sicher, dass auch bei uns solche Fehler vorkommen können", erklärt Michael Baehr.

Wo liegen die Fehlerursachen?

Dr. Michael Baehr, Chefapotheker am UKE in Hamburg.
Hat innovative Ideen zur Medikamentensicherheit - Dr. Michael Baehr, Chefapotheker. | Bild: HR

Hauptursachen für Fehler sind Zeitmangel, Ungenauigkeiten, althergebrachte und zum Teil überholte Abläufe. In fast allen Krankenhäusern werden Verordnungen beispielsweise handschriftlich gemacht – oft unvollständig und unleserlich. Das führt leicht zu Irrtümern. Außerdem ähneln sich Medikamentenpackungen und -namen häufig. Sie werden meistens im anstrengenden Nachtdienst zusammengestellt. Schnell können so falsche Tabletten im Dosierschälchen landen.

Ein weiteres Problem: Manche Patienten erhalten bis zu zehn verschiedene Arzneimittel. Die möglichen Wechselwirkungen sind für Ärzte schwer zu überblicken. Doch für Patienten können sie lebensbedrohlich sein. Besonders fehleranfällig: Infusionen. Studien zeigen, dass es nicht nur beim Mischungsverhältnis sondern sogar bei Inhaltsstoffen zu Irrtümern kommt. Im UKE wollte man diese Fehler vermeiden und krempelte den ganzen Prozess um.

Maßnahmen für sichere Medikation

Fehlermeldung auf einem Computer-Bildschirm
Intelligente Software warnt vor Überdosierungen oder Wechselwirkungen. | Bild: HR

Das Team schaffte handschriftliche Verordnungen ab, führte stattdessen die elektronische Patientenakte ein. An mobilen Terminals können Ärzte, Pfleger und Krankenschwester alle Patientendaten wie Namen, Krankengeschichte und Medikamentenverordnungen abrufen. Jede neue Verordnung oder auch nur die Dosierungsänderung einer bisherigen Medikation erfassen die Ärzte ebenfalls durch die elektronische Patientenakte. Das System akzeptiert die Verordnung nur, wenn alle Angaben eindeutig sind. Also auch die Dosierung und Einnahmehinweise. Zudem ist eine intelligente Software integriert. Sie führt bei jeder neuen Verordnung einen Abgleich mit Medikamenten durch, die der Patient bereits bekommt und weist auf potentielle Wechselwirkungen hin. Auch die Dosierung wird geprüft.

Apotheker sind hier wichtig

Zusätzlich wurde die Rolle der Apotheker aufgewertet. Denn sie sind es, die sich im Detail mit Arzneimitteln und ihren Wirkungen auskennen. Rund 20 Apothekerinnen und Apotheker arbeiten in der Klinik. Sie unterstützen und beraten ihre Stationskollegen bei vielen Visiten und Problemfällen – auf der Intensivstation sind sie immer dabei. Michael Baehr hält das für essentiell: "Es ist aus verschiedenen Gründen sehr wichtig, dass wir den Apotheker täglich auf die Station schicken. Denn dort kann er im Gespräch mit Arzt und Schwester die Therapie optimieren helfen. Und es ist auch tatsächlich notwendig, gerade zum Beispiel auf Intensivstationen, dass der Apotheker den Patienten und sein Erscheinungsbild sieht, nur so kann er beurteilen, wie die Therapie am besten gestaltet werden soll."

Darüber hinaus kontrollieren die Apotheker per Computer jede neue Verordnung. Sie müssen sie per Mausklick frei geben, erst dann können die Medikamente für den Patienten zusammengestellt werden. Und auch das ist hier anders als in fast allen anderen Kliniken.

Hightech extrem: maschinelle Portionierung

Krankenschwester bedient einen Computer.
Hier werden Medikamente vollautomatisch zusammengestellt. | Bild: HR

Damit beim Portionieren und Zusammenstellen der Medikamente nichts schiefgeht, haben sich Michael Baehr und sein Team für eine radikale Lösung entschieden. Diese Aufgabe übernimmt am UKE ein computergesteuerter Automat. In einem Behältersystem sind die Medikamente einsortiert. Entsprechend der Verordnung stellt die Maschine die Medikamente für jeden Patienten zusammen. Die Maschine verpackt für jeden Patienten die Medikamente in ein eigenes Tütchen. Auf dem sind alle wichtigen Daten vermerkt: Name des Patienten, die Medikamente, ihre Dosierung und wie und wann sie eingenommen werden sollen.

Eine zweite Anlage fotografiert die verpackten Tabletten und vergleicht sie mit hinterlegten Bildern dieser Medikamente und der der ärztlichen Verordnung. Nur wenn alles übereinstimmt, gehen die Medikamente zum Patienten. Werktäglich werden rund 13.500 Einzeldosen verpackt, 73 Stationen mit insgesamt 1.400 Betten beliefert. Die computergestützte Medikamentengabe hat die Fehlerrate am UKE praktisch auf null gebracht.

EDV-Sicherheit?

Doch was, wenn die EDV ausfällt? Etwa durch Cyberangriffe? Die IT-Abteilung des Uniklinikums hat hier mehrere Sicherheitsstufen eingebaut. So ist das UKE als einziges Krankenhaus in Deutschland nach den strengen Richtlinien des Bundesamtes für Sicherheit in der Informationstechnik zertifiziert. Laut Michael Baehr beinhaltet das zum Beispiel, dass "alle Computer, die Patientendaten enthalten, vollkommen getrennt sind vom Internet; dass es Rechenzentren in verschiedenen Gebäuden gibt, so dass bei einem Ausfall die Daten kopiert werden können."

Ein riesiger Aufwand, damit das gelingt, was wir doch eigentlich alle erwarten: Nämlich dass wir im Krankenhaus exakt das Medikament erhalten, das uns hilft, gesund zu werden.

Was können Patienten zu ihrer eigenen Sicherheit tun?
Es gibt einige Empfehlungen, worauf jeder Patient achten kann:

  • Nehmen Sie Ihren aktuellen Medikationsplan mit
  • Denken Sie auch an Medikamente, die rezeptfrei sind, Nahrungsergänzungsmittel, pflanzliche oder hormonelle Präparate
  • Teilen Sie mit, wenn bei Ihnen Unverträglichkeiten oder Nebenwirkungen bei bestimmten Medikamenten aufgetreten sind
  • Lassen Sie sich ausführlich erklären, welche Medikamente Sie warum einnehmen sollen
  • Fragen Sie nach, ob die Station Ihnen den Medikationsplan in schriftlicher Form zur Verfügung stellen kann
  • Stellen Sie es sofort richtig, wenn sie mit falschem Namen angesprochen werden oder vermuten, dass eine Verwechslung vorliegt
  • Sagen Sie dem Pflegepersonal sofort Bescheid, wenn Sie sich nach der Gabe eines Medikamentes unwohl fühlen oder gar Beschwerden oder Schmerzen auftauchen

Autorin: Anja Galonska (HR)

Stand: 11.07.2019 13:29 Uhr