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Falsche Diagnosen: Wenn Patienten zur Einnahmequelle werden

Wenn Patienten zur Einnahmequelle werden

Falsche Diagnosen: Wenn Patienten zur Einnahmequelle werden | Video verfügbar bis 25.01.2018

Inhalt in Kürze:
– Eigentlich gesunde Patienten werden durch ihren Arzt in der Krankenakte kränker gemacht. Die Krankenkasse kassiert dafür aus dem so genannten Risikostrukturausgleich, der Arzt erhält eine Prämie.
– Für betroffene Patienten können dadurch erhebliche Probleme bei privaten Kranken- und Lebensversicherungen entstehen.
– Dienstleister verdienen an der Unterstützung der Krankenkassen.
– Ein Gesetzentwurf soll das Treiben unterbinden.

Fehldiagnosen im Auftrag der Kassen?

Hausarzt Christoph Meyer bekommt regelmäßig Besuch von Mitarbeitern verschiedener Krankenkassen, die über die Diagnosen seiner Patienten sprechen möchten. Der Facharzt für Allgemeinmedizin berichtet darüber: "Sie legen einem Listen vor. Ich hab hier ein Beispiel: Ich soll höherwertige Diagnosen finden, verpassen, anpassen. Höherwertig aber nur in dem Sinne, dass diese Diagnosen den Krankenkassen mehr Geld in den Topf spülen und die Patienten benachteiligen."

Hausarzt arbeitet am PC
Ärzte sollen schwerere Erkrankungen diagnostizieren

Der Grund: Der so genannte Risikostrukturausgleich der Krankenkassen. Denn je kränker die Patienten einer Krankenkasse sind, desto mehr Geld bekommt diese aus dem Ausgleichstopf. Dafür maßgeblich sind 80 schwere Krankheiten wie Depressionen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes. Je mehr ihrer Patienten diese Krankheiten haben, desto besser für die Kasse.

Eine Praxis, die Christoph Meyer ablehnt, denn sie kann für die Patienten schwerwiegende Folgen haben.

Patienten verlieren Versicherungsschutz

Timo H. ist eigentlich kerngesund. Laut seiner Krankenakte ist er angeblich fettleibig, soll an Atemaussetzern im Schlaf und Kribbeln in den Beinen leiden und Flüssigsauerstoff benötigen. Diese Diagnosen stimmen absolut nicht, sagt er. Für ihn war es ein absoluter Schock, so etwas in seiner Krankenakte zu lesen, auch mit dem Wissen, dass dies so abgerechnet wurde.

Risikofragebogen einer Versicherung
Fragebögen von Versicherern werden zum Risiko für Patienten

Welche Diagnosen in seiner Akte stehen, findet er nur durch Zufall heraus. Er wechselt von der gesetzlichen in eine private Krankenversicherung, muss dafür verschiedene Gesundheitsfragen beantworten. Als er später die erste Arztrechnung bei seiner privaten Kasse einreicht, lehnt diese die Zahlung ab. Vorwurf: Vorsätzliche Täuschung. Seine Angaben würden den Krankheiten in seiner Akte widersprechen. Für Timo He. ist es ein Schock, zu lesen, dass er nicht mehr krankenversichert ist.

Wegen der falschen Einträge in seiner Akte zieht Timo H. schließlich vor Gericht, fordert die Wiederaufnahme in die private Krankenversicherung, vergebens. In einem Vergleich erhält er lediglich 3.600 Euro Abfindung. Wieder aufgenommen wird er nicht. Die falschen Diagnosen stehen bis heute in seiner Akte.

Fehler im Krankenkassensystem

Die Patienten werden kränker gemacht und die Krankenkassen profitieren. Für viele Experten ein Grundproblem des Risikostrukturausgleichs. So erläutert der Gesundheitsökonom Prof. Gerd Glaeske: "Zunächst einmal war gesetzlich geregelt, dass die Diagnosen, die einbezogen werden sollten, schwerwiegend sind, chronisch, teuer und eng abgrenzbar. Nun ist aber eine leichte Depression eben nicht vor allem eng abgrenzbar von einer mittelschweren oder schweren, das heißt, ich hab da einen gewissen Spielraum."

Untersuchung beim Arzt
Patienten wissen meist nicht von den falschen Diagnosen

Und damit dieser Spielraum von den Ärzten auch im Sinne der Kassen genutzt wird, locken die mit Geld. Ein Mittel dafür: So genannte Betreuungsstrukturverträge. In einem uns vorliegenden Beispiel werden die Ärzte mit bis zu 12 Euro zusätzlich pro Patient gelockt, wenn sie bestimmte Diagnosen abrechnen. Für die meisten dieser Krankheiten bekommt die Kasse später mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich. Für die Ärzte ein lukrativer Zusatzverdienst, meint Prof. Gerd Glaeske: "Insofern kann man davon ausgehen, dass 2.000 bis 3.000 Euro pro Quartal für manche Praxen mehr an Zuweisungen entsteht, die sie dann von den Kassen bekommen. Und das ist immerhin eine Summe, für die es sich lohnt vielleicht dann bestimmte Diagnosen häufiger zu stellen."

Private Dienstleister helfen

Die Krankenkassen greifen auch auf externe Dienstleister zurück.  Wie etwa die Stuttgarter Firma "AnyCare".

Ein  Geschäftsmodell: Mitarbeiter rufen im Auftrag von Krankenkassen bei chronisch kranken Patienten an. Ihr Ziel dabei, die Patienten zu einem Arztbesuch zu bewegen. Denn nur, wenn die Patienten mindestens zwei Mal im Jahr zum Arzt gehen, bekommt die Kasse zusätzliches Geld. Genau das soll "Anycare" sicherstellen, berichtet eine ehemalige Mitarbeiterin "Plusminus": "Wir haben von Krankenkassen Listen mit Patientendaten bekommen, also Name, Adresse, Geburtsdatum, Telefonnummer und Diagnose. Die haben wir angerufen, um sie dazu zu bewegen, zum Arzt zu gehen, auch wenn sie sich eigentlich fit fühlen. Uns war klar, dass es da nur ums Geld für die Kassen ging."

"Anycare" warb  laut interner Unterlagen, die "Plusminus" vorliegen, die  "Einnahmesituation der Kassen zu verbessern", gab  sogar Renditegarantien ab und versprach: "Die Kampagne rechnet sich".

Wie? Das zeigt diese Beispielrechnung zu Patienten mit Gelenkverschleiß. Pro angerufenem Versicherten verlangt "Anycare"  eine Pauschale von 34,51 Euro, für die Kasse macht das Gesamtkosten von fast 3 Millionen Euro. Dafür gäbe es Zuweisungen aus dem Risikostrukturausgleich in Höhe von mehr als 12,5 Millionen Euro, unterm Strich ein Riesengeschäft für die Kasse und für "Anycare".

Die ehemalige Mitarbeiterin von "Anycare" berichtet weiter: "Um die Patienten zum Arzt zu bekommen, haben wir auch Ängste geschürt, auf Folgeerkrankungen oder mögliche Verschlimmerungen der Krankheit hingewiesen. Irgendwann wurde mir dann klar, dass man da ein völlig verkehrtes und manipuliertes Gesundheitssystem unterstützt!"

Damit konfrontieren wir die Firma. "Anycare"  schreibt uns, das Programm diene lediglich einer besseren medizinischen Versorgung und der Prävention:

"Welche Konsequenzen der Patient aus den Informationen von 'AnyCare' zieht, ist ausschließlich seine autonome Entscheidung – auch ob er zum Arzt geht oder nicht."

Ende der falschen Anreize?

Die Fehlanreize des Risikostrukturausgleichs sind mittlerweile auch Thema in Berlin. Hier wird aktuell ein Gesetzentwurf diskutiert, der zusätzliches Geld für Diagnosen und Ärzteberatungen durch die Kassen zukünftig verhindern soll, doch ohne schärfere Kontrollen wird das wenig bringen.

Prof. Gerd Glaeske, Gesundheitsökonom
Prof. Gerd Glaeske, Gesundheitsökonom

Gesundheitsökonom Prof. Gerd Glaeske meint dazu: "Es gibt viele Menschen, die  Gesetze zwar zur Kenntnis nehmen, aber dennoch Umgehungsstrategien suchen. Insofern muss das Bundesversicherungsamt, was ja bisher die Augen zugemacht hat vor den Vorwürfen, reagieren und muss tatsächlich bessere Analysen machen, besser kontrollieren. Und das gleiche gilt für die Länderüberwachungsbehörden, die bisher vor allen Dingen aus meiner Sicht jedenfalls bei den AOKen immer mal wieder darüber hinweg geschaut haben, dass es da möglicherweise auch Unregelmäßigkeiten gab."

Andere Tricks blieben vom Gesetz gänzlich unangetastet, wenn die Kassen beispielsweise auf externe Dienstleister zurückgreifen wie die Stuttgarter Firma "AnyCare".

Mit dem neuen  Gesetz allein werde die Bundesregierung den Grundproblemen des Risikostrukturausgleichs nicht Herr werden, kritisieren Experten. Dafür bräuchte es eine grundlegende Reform des Systems, bestätigt auch Gesundheitsökonom Prof. Gerd Glaeske: "Dass man die Krankheitsauswahl begrenzt auf Krankheiten, die wirklich schwerwiegend sind, die chronisch sind, die gut diagnostizierbar sind, so dass es da nicht mehr zu Veränderungen kommen kann."

Grafik: Falsche Diagnosen
Falsche Diagnosen zu Lasten der Patienten

Welche Rechte haben Patienten?

Jeder Patient hat das Recht, seine Patientenakte einzusehen. Nur in ganz wenigen Ausnahmefällen kann diese Einsichtnahme verweigert werden. Und das ist genau zu begründen. Eventuelle Kopien aus der Akte muss der Patient jedoch zahlen.

Versicherungsgesellschaften, wie private Krankenversicherungen und Lebensversicherungen, haben nicht automatisch das Recht, die Krankenakte des Versicherungsnehmers einzusehen. Sie können jedoch ihre Leistungspflicht von der Schweigepflichtentbindung des Arztes oder der Vorlage relevanter Diagnosen aus der Akte abhängig machen.

In der Krankenakte des Arztes müssen bestimmte Informationen unbedingt enthalten sein. Dazu gehören die Erhebung der Krankengeschichte, Diagnosen, Untersuchungen und ihre Ergebnisse und Befund, etwa Ultraschall, Laborwerte und EKG sowie medikamentöse Therapien und ihr Wirkungen. Außerdem müssen Eingriffe und ihre Wirkungen, also Operationsberichte und Narkoseprotokolle, Aufklärungen und Einwilligungen und Arztbriefe eingefügt werden.

Die Akte kann herkömmlich per Hand oder elektronisch geführt werden. Werden Eintragungen geändert, muss das mit Datum erfolgen und der ursprüngliche Eintrag muss weiter erkennbar sein. Elektronische Patientenakten sind deshalb mit einer manipulationssicheren Software zu führen.

Die Patientenakte muss vom Arzt zehn Jahre aufbewahrt werden.

Geregelt wird das Verhältnis zwischen Arzt und Patient in den §§630a-h des Bürgerlichen Gesetzbuchs auf Grund der Änderungen durch das so genannte Patientenrechtegesetz aus dem Jahr 2013.

Stand: 25.01.2017 23:02 Uhr